レセプトの見方・主に見るべき場所は？
レセプトの見方として、「点数計算」や「保険料」、「公費負担金額」「医療材料」などをチェックします。
点数計算
点数計算では、診療ごとに決められた点数に加算点数を加えて記載します。なお、加算点数については、夜間診療といった診療の複雑さに応じて定められています。
保険料
保険料は、患者さんの加入している保険種別、年齢、性別などによって異なります。
公費負担金額
公費とは、国や公共団体の費用のことです。医療費の一部を公費で負担した場合はレセプトに記載する必要があり、決められた番号をレセプトの公費負担金額欄に記載します。
医療材料
医療材料とは、手術道具や医療品、診断機器、消耗品のことを指します。その診療で使用した医療材料と使用量に応じた材料費を算出して記載します。
レセプトの点数計算の方法は？
レセプトでは、「診療報酬1点につき10円」で計算します。なお、10円未満は四捨五入します。
つまり、診療点数を10倍すると医療費になる仕組み。たとえば診療報酬が400点の場合は、医療費が4,000円かかったことになります。
しかし、窓口で患者さんに請求するのは4,000円ではなく、その患者さんがどの保険に加入しているかなどによって自己負担金額が異なるのが一般的。診療報酬400点（医療費4,000円）の診療で患者さんの自己負担率が3割の場合、4,000円の3割にあたる1,200円を窓口で請求します。
なお、診療報酬は2年に1度の頻度で改定されます。
レセプトの書き方は？
レセプトには、さまざまな情報を記載します。ひとつも誤りがないよう、慎重かつ正確に記載しましょう。
診療年月
患者さんに対して診療を行った年月を記載します。レセプトの作成年月や提出年月ではありません。
一般的には、患者さん一人ひとりに対し、診療月ごとにレセプトを作成します。ただし、返戻の再請求や請求遅れの場合は、この限りではありません。
氏名と生年月日
氏名と生年月日の欄には、患者さんの情報を記載します。カルテを照合しながら、誤字脱字等がないように注意して記載しましょう。
また、レセプトの氏名欄にはフリガナも記載します。これは、カタカナ表記を基本としている介護保険台帳との連携を図るためです。
保険証情報
患者さんの保険証の情報として、「保険者番号」や「保険の種類」「被保険者（本人）か被扶養者（家族）か」「被保険者証の記号・番号」なども記載しましょう。
保険証情報は、診療報酬の計算のほか、患者さんの自己負担率を決める重要な要素です。そのため、カルテと照合しながら正確な情報を記載することが大切です。
なお、保険者番号について、6桁なら国民健康保険加入者、8桁なら後期高齢者医療あるいは退職者医療、社会保険加入といったように番号で判別できるようになっています。
都道府県番号・機関コード
都道府県番号は2桁、機関コードは7桁、点数区分コードは1桁で記載されており、合計した10桁で表された数字を保険機関コードと呼んでいます。
たとえば、歯科クリニックが東京都にある場合、都道府県番号は「13」。点数区分コードは「3」となります。
公費負担情報
公費負担医療制度にもとづき、公費負担情報を記載します。公費負担医療制度はさまざまな種類があるため、情報を欠かさずに記載することが大切です。
公費負担情報には「公費負担番号」と「受給者番号」があり、公費負担番号は合計8桁。「法別番号2桁」「都道府県番号2桁」「実施機関番号3桁」「検証番号1桁」で構成されています。
また、レセプトには受給者番号も記載します。受給者番号は「受給者区分6桁」と「検証番号1桁」を合わせた7桁の数字であり、公費負担医療制度の実施者である行政や機関が定めています。
特記事項
特記事項欄には、高齢者の医療費負担の区分コードなどを記載します。区分コードは「26区ア」「27区イ」「28区ウ」「29区エ」「30区オ」「41区カ」「41区キ」のいずれかであり、患者さんによって異なります。
また、公費負担医療の費用が規定を超える場合は「01公」、高額長期疾病には「02長」、先進医療を実施した場合は「13先進」といった記載も行います。
傷病名
傷病名は、保険者が「この診療内容は妥当かどうか」を判断する際に必要です。
もしも患者さんが複数の治療を行っている場合は、主病として治療中の傷病1つを最も上に記載します。そして、その下に続く形で副傷病を記載します。
なお、傷病名は、症状ではなく病気やケガの名称を記載します。傷病ごとに割り振られたコードを確認し、正確に記載しましょう。
また、主病と副傷病の区別がしやすいよう、線で区切るなどの工夫も必要です。もしも傷病名が4つ以上ある場合は、傷病記入欄の余白や摘要欄に記載しましょう。主病名と番号を記載した最後の行に実線を引くことで、その他記載と見分けます。
診療開始日・診療実日数・転帰
まず、診療開始日には、傷病ごとの診療開始日を記載します。そして診療実日数には、医師による診療が行われた日数を記載しましょう。なお、入院患者の場合は入院日数を記載します。
また、転帰欄には、傷病に対する診療の結果に当てはまる選択肢を〇で囲みます。転帰の選択肢には「治ゆ」や「死亡」「中止」などさまざまなものがありますが、転帰について記載することで診療の適切性や継続性を判断できます。
たとえば、治療の継続が必要であるのに患者さんが途中で来院しなくなってしまった場合は、転帰欄にて「中止」を選択します。
診療回数・診療点数・公費負担
患者さんごとに1ヶ月分の診療情報を記載しましょう。請求ミスがないよう、正確な記載が求められます。なお、レセコンを使用している場合は、診療情報をもとにして自動で点数計算を行ってくれます。
摘要欄
摘要欄には、各情報の補足などを記載します。
たとえば、特殊な治療を行った・集計した点数の内訳について説明が必要といった場合は摘要欄を使用します。
また、コードの定めがある診療行為を行った場合は、摘要欄への記載が必須。厚生労働省の「診療報酬明細書への「摘要」欄への記載事項等一覧」を確認しておきましょう。
レセコンでの書き方は？
近年では、全国の医療機関においてレセコンが導入されています。レセコンはレセプト業務を自動で行うコンピューターであり、業務の正確性や効率性をアップできるのが強み。診療内容や傷病名に応じたコードを入力するだけで、診療報酬点数を自動で計算してくれます。また、人間の手作業によるヒューマンエラーのリスクを抑えられるため、レセプト作成のミスを減らせます。
なお、レセコンにはいくつか種類があり、医科や歯科、調剤といった異なる特性をもっています。そのため、分野に応じたレセコンを選びましょう。
なお、レセコンを使ったレセプト作成は、手作業で情報を入力するのが一般的。しかし、レセコンのなかには電子カルテと連動できるタイプもあります。連動可能タイプなら、「カルテの内容をそのままレセプトへ反映させる」ということが可能です。
